黃全鑫 醫師

前言 

消化系潰瘍是一種胃或十二指腸粘膜缺損的情況，其缺損程度可從粘膜肌肉層延伸至胃壁或腸壁較深層處。

臨床表現

→ 消化不良

上腹不適或疼痛為消化性潰瘍病患最明顯的症狀。將近八成藉由胃鏡檢查診斷出消化性潰瘍的病患，都有過上腹疼痛的經驗。腹部疼痛偶爾侷限於右上或左上腹部等位置(2)，也可能產生反射痛到背部。如果沒有接受治療，症狀可能會持續幾周的時間，然後接著幾周至幾個月沒有症狀發生。典型十二指腸潰瘍疼痛通常發作於飯後2-5小時，此時胃酸大量分泌，卻沒有食物可充當緩衝劑；或者在夜間(約晚上11點到凌晨2點)，胃酸分泌因晝夜節律刺激，呈現最大值狀態(3)。 當潰瘍位置發生在幽門通道附近時，常會發生食物誘發的相關症狀，例如，吃東西時上腹疼痛惡化、餐後腹脹或打嗝、易有飽足感、噁心或嘔吐、對脂肪食物耐受性變差等，主因是臟器敏感或腸胃蠕動失調所致(4)。

→ 無症狀

將近七成消化性潰瘍患者無任何臨床症狀(5)。這種情況下，往往造成潰瘍相關的併發症，不易被早期診斷。約有43%-87%的消化性潰瘍出血病患，在此之前並無消化不良或其他消化道症狀發生(4，6，7)。較年長或使用非類固醇消炎止痛藥的消化性潰瘍患者，其症狀大都不明顯，潰瘍併發症也因而較晚被發現(1，6，8，9)。

→ 併發症

當潰瘍症狀改變或產生新的症狀時，臨床上可能暗示了併發症的產生；此外，併發症也可能出現在沒有任何臨床症狀的病患身上。

★ 出血： 相關症狀包含吐血(紅色鮮血或咖啡色嘔吐物)或解黑便(黑色、瀝青色大便)；少數個案會發生大量出血情況，此時可能有解血便或姿勢性低血壓等症狀發生。

★ 胃部出口阻塞： 位於幽門附近或十二指腸的潰瘍易造成胃部出口阻塞現象；症狀包含易飽足感、脹氣、消化不良、厭食、噁心或嘔吐、進食後迅速引發上腹痛和體重減輕等。

★ 滲透和廔管形成： 消化性潰瘍可穿透腸壁，造成腸道內容物滲出至腹腔，引起發炎反應，此時疼痛會更加劇烈，且持續時間拉長，甚至常有反射痛至胸椎和腰椎間區域。一般解剖位置於胃或十二指腸後側的潰瘍，其症狀可能會從隱約的臟器不適，轉換成劇烈背痛，無法緩解於食物的緩衝或制酸劑治療；而這些臨床症狀的改變可以是漸進或突然發生。 胃結腸或十二指腸結腸廔管症狀常見有口臭、吐出排泄物、餐後腹瀉、消化不良和體重減輕等(10，11，12)。其他罕見併發症包括臟器周圍膿瘍形成和潰瘍侵犯血管構造，而引起大量出血(主動脈腸道廔管或侵犯膽囊動脈)(13，14，15)。消化性潰瘍一般較少造成膽道方面的併發症，例如總膽管十二指腸廔管、肝外膽道阻塞和膽道出血等(16)。另外，十二指腸潰瘍併發胰管廔管也曾被報導過(17)；臨床上，胃部或十二指腸後壁潰瘍，可能會造成胰澱粉酶些許上升，但少見胰臟炎發作。

★ 穿孔： 當病患突然發生嚴重且瀰漫性的腹痛時，臨床醫師應謹慎將潰瘍穿孔列為考 量。潰瘍病患併發穿孔的機率約2-10%(18)。就穿孔位置的比率而言，十二指腸、胃竇部和胃體部分別占了60%、20%、20%(11，19)。

→ 其他相關症狀

消化性潰瘍病患也常合併胃食道逆流的發生。根據一篇系統性回顧文章，裡面涵概了33個研究，所有經由胃鏡診斷為消化性潰瘍的病患，將近一半的人(約46%)有胃灼熱感或胃酸逆流症狀(1)。

→ 消化不良合併警訊症狀(Gastroenterology 2005; 129:1756)

有以下情況者，應立即安排進一步檢查：

★ 年齡大於55歲且最近新發生消化不良症狀

★ 上消化道癌症家族史

★ 體重莫名減輕

★ 腸胃道出血

★ 進行性吞嚥困難(Progressive dysphagia)

★ 吞嚥疼痛 ★ 無法解釋的缺鐵性貧血

★ 持續性嘔吐

★ 可觸摸到腫瘤或淋巴結腫大

★ 黃疸

診斷

當病患有消化不良症狀，尤其是在使用非類固醇消炎止痛藥情況下，或過去曾有幽門桿菌感染經驗，在臨床上應高度懷疑罹患消化系潰瘍的可能性。而消化性潰瘍的明確診斷標準，是建立在經由上消化道內視鏡檢查，直接看到潰瘍的病兆。目前，雖然比較少使用上消化道攝影(UGI series)來診斷消化性潰瘍，但它在特殊場合下(不適合或恐懼施行胃鏡者)，仍提供了一定的證據，支持消化系潰瘍的診斷。

→ 上消化道內視鏡

為最準確的消化性潰瘍診斷工具。內視鏡底下，良性的潰瘍通常呈現平滑、規則且呈圓形的邊緣，合併著扁平且平滑的潰瘍基底，有時上面會浸潤著滲出液。通常用內視鏡來偵測腸胃道的病兆，準確度可高達九成，但也須視潰瘍發生位置或操作醫師經驗而定(20，21)。而惡性潰瘍的特徵可能有以下幾點： (1) 潰瘍性的腫瘤突出至管腔內側 (2) 潰瘍呈現火山口的形狀，且其周圍皺褶可能為結節狀，棒狀、融合狀或突然停止的潰瘍邊緣 (3) 潰瘍邊緣變形、變厚或不規則 所有懷疑惡性潰瘍病兆都應施行病理切片檢查。而針對十二指腸的良性潰 瘍，尤其一般不建議例行性施行切片檢查，因為惡性率極低。但當懷疑十二 指腸潰瘍與克隆氏症(Crohn’s disease)有關時，施行切片檢查則為其適應症。 情況允許的話，切片檢查通常會從潰瘍的四個象限取得組織(22)。當內視鏡 影像懷疑為惡性潰瘍時，例如潰瘍周圍呈現結節狀或大量浸潤堆積在潰瘍周邊組織，我們會用切片夾從潰瘍邊緣取得較為廣泛的組織來做進一步化 驗。細胞學檢查對於診斷幫助不多，因此臨床上很少操作。目前對於胃部的良性潰瘍是否施行例行性切片檢查，仍有爭議，應視病患情況而定。在美國， 年輕人因服用非類固醇類消炎止痛藥，所產生較小的胃竇部潰瘍，通常不需施行切片檢查。但在其他胃癌較為盛行的地區或國家，所有的胃部潰瘍反而 大多會被建議施行切片檢查。

胃潰瘍

切片檢查

胃癌

→ 鋇劑攝影

臨床上，在診斷消化性潰瘍部分，已逐漸被內視鏡檢查取代，原因包含X光 的暴露、準確度的侷限以及無法採取組織做幽門桿菌檢查等。在鋇劑顯影下， 潰瘍邊緣通常呈現圓形或卵圓形，且可能合併周圍黏膜水腫發生(23，24)。 其他胃潰瘍的表現包含皺褶輻射到類似火山口的結構或因痙攣、水腫或結痂 產生的皺褶變形等。而十二指腸潰瘍的表現可能有球部變形、幽門通道改變、偽憩室、球部底部凹陷形成囊狀構造。而鋇劑攝影的敏感度取決於潰瘍的大小與位置、機器設備和操作者及判讀者的經驗。約有8成左右的十二指腸潰瘍可藉由雙重對比鋇劑攝影(double contrast)、壓縮(compression)或低蠕動性十二指腸攝影(hypotonic duodenography)診斷出來。然而潰瘍太小(直徑小於0.5公分)、十二指腸球部變形或潰瘍周圍黏膜皺褶腫脹等，都可能造成影像判讀的困難度增加。此外，皺褶間的凹陷有時會引起潰瘍偽陽性的判斷，值得臨床工作者注意。

潰瘍病因評估

→ 幽門桿菌檢查

所有消化性潰瘍病患都應該接受幽門桿菌檢查。

★ 沒有急性上消化道出血的情況下，罹患消化性潰瘍病患接受胃鏡檢查時，應順便施行胃部切片檢查。胃鏡快速尿素試驗(CLO test)宜施行在沒有接受抗生素或氫離子幫浦抑       制劑(PPI)治療的病患，避免影響結果。其他診斷幽門桿菌感染的工具還有C-13尿素呼氣試驗和大便抗原檢測；同樣地，最近有服用PPI藥物的病患，容易呈現偽陰性結果。

★ 當病患發生急性上消化道出血時，在出血狀況控制穩定後，應盡可能施行C-13尿素呼氣試驗，有研究發現在急性上消化道出血病患的住院期間，施行C-13尿素呼氣試驗，有     高達八成六的病患呈現陽性結果(25)；而且越早檢查準確度會越高，因為病患住院過程，通常會使用抑制胃酸分泌藥物，易干擾檢查值。另外大便抗原檢查，在消化道出血    的       情況下，可能會與大便中的血液組成，產生交叉作用而影響結果(26，27)。如果無法施行C-13尿素呼氣試驗，可考慮幽門桿菌血清學檢查。血清學檢查為陽性的病患，應在離院       前，開始施行幽門桿菌根除治療。而呈現陰性的患者，則建議在四週後施行幽門桿菌檢查，尤其是針對急性上消化道出血或無法找出潰瘍病因的病患。

★ 在完成幽門桿菌根除治療後四週或更長的時間，應再次施行幽門桿菌檢查，以評估治療是否成功，這是避免反覆性潰瘍發作和上消化道出血的最好方法(28)。

→ 評估非類固醇消炎止痛藥(NSAID)的使用

詳細的病史問診是最主要的評估 方式。

→ 其他病因評估

當幽門桿菌感染和NSAID藥物使用的可能性完全排除後，應盡快確認其他致病因子。例如同時發生多處潰瘍病患身上應懷疑胃泌素瘤(gastrinoma)；另外，也應注意某些潰瘍較少發生的位置(十二指腸第二部位或近端空腸)(29，30)。一般建議在原因未明的胃潰瘍患者，在經過12週的藥物治療後，應安排上消化道內視鏡追蹤檢查，如仍有潰瘍存在，應合併施行切片檢查，以排除腫瘤、浸潤性疾病或感染所造成的潰瘍。

鑑別診斷

→ 乳糜瀉(Celiac disease)

→ 胃癌

→ 慢性胰臟炎

→ 膽道疾病

→ 其他造成消化不良原因

參考資料 

1. Systematic review of the symptom burden, quality of life impairment and costs associated with peptic ulcer disease. Am J Med 2010; 123:358.

2. A computerized questionnaire analysis of duodenal ulcer symptoms. Gastroenterology 1976; 71:314.

3. Acid perfusion of duodenal ulcer craters and ulcer pain: a controlled double blind study. Gut 1986; 27:942.

4. Association between clinical manifestations of complicated and uncomplicated peptic ulcer and visceral sensory dysfunction. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:1162.

5. Silent peptic ulcer disease: frequency, factors leading to "silence," and implications regarding the pathogenesis of visceral symptoms. Gastrointest Endosc 2004; 60:34.

6. Which peptic ulcer patients bleed? Gut 1988; 29:70.

7. Features associated with painless peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 1997; 92:1289.

8. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol 2001; 96:380.

9. Acute abdomen as a cause of death in sudden, unexpected deaths in the elderly. Scott Med J 2007; 52:20.

10. Giant gastric ulcer: an endoscopic roller coaster. Gut 2005; 54:468, 509.

11. Ulcer complications and their nonoperative treatment. In: Gastrointestinal Disease, 5th ed, Sleisenger M, Fordtran J (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1993. p.698.

12. Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer: report of four cases and update of the literature. Br J Surg 1989; 76:1298.

13. Confined gastric perforation: ultrasound and computed tomographic diagnosis. Abdom Imaging 1993; 18:318.

14. Peptic-ulcer-induced aortoenteric fistula. Report of a case and review of the literature. J Clin Gastroenterol 1991; 13:682.

15. Duodenal ulceration into the cystic artery. Postgrad Med J 1990; 66:144.

16. Distal common bile duct stenosis secondary to benign duodenal ulceration: report of a case. Gastrointest Radiol 1990; 15:215.

17. Fistulation to the pancreatic duct complicating duodenal peptic ulcer. Gastroenterology 1984; 87:957.

18. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005; 140:201.

19. Changing patterns in perforated peptic ulcer disease. Am Surg 1990; 56:270.

20. Analysis of endoscopy and radiography in the diagnosis, follow-up and treatment of peptic ulcer disease. Clin Gastroenterol 1984; 13:383.

21. Double-contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy. A comparative study. Ann Intern Med 1984; 101:538.

22. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology 1982; 82:228.

23. Role of the double-contrast upper gastrointestinal series in the 1990s. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:289.

24. Duodenal ulcer. Radiol Clin North Am 1994; 32:1259.

25. 13C-urea breath test during hospitalization for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer bleeding. Helicobacter 2007; 12:231.

26. Helicobacter pylori stool antigen test in patients with bleeding peptic ulcers. Helicobacter 2004; 9:663.

27. Lack of accuracy of the noninvasive Helicobacter pylori stool antigen test in patients with gastroduodenal ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98:798.

28. Profound spatial clustering of simultaneous peptic ulcers. Gut 1989; 30:1329.

29. Profound spatial clustering of simultaneous peptic ulcers. Gut 1989; 30:1329.

30. Management of patients with Zollinger-Ellison syndrome. Annu Rev Med 1995; 46:395.