人際關係要建立，口臭問題得小心：勇敢跟口臭說再見! @ 黃全鑫醫師

前言

口臭被定義為在呼吸的過程中，產生一種可被聞到且令人難以忍受的氣味。口臭的問題伴隨著人類已有幾千年的歷史。根據猶太法典記載，當時古希臘和羅馬的學者已針對此問題做深入討論。此外，伊斯蘭教特別重視新鮮的氣息來自良好的口腔衛生。

到目前為止，世界各地仍然有各種獨特的民間偏方被用來治療口臭。創世紀第37章就曾提及許多地中海國家使用abdanum，一種從乳香樹(pistacia lentiscus)提煉出來的乳香膠，用來促使口氣清新已有數千年之久。其它也常被使用的偏方包括薄荷、八角茴香、香芹(義大利)、丁香(伊拉克)、番石榴皮(泰國)和蛋殼(中國大陸)。有關口臭的現代文學歷史可以追溯到19世紀由Howe所出版的專著；而關於口臭的試驗性研究，距今也有超過70年的時間了。很少病患會因為口臭而死亡，但它的確是一個與健康相關的問題，並且導致了煎熬難受的人際關係(1)。

以下會就口臭的流行病學、致病原因、診斷原則和治療方式等主題，為大家提供一個更深入的探討。

流行病學

口臭的精確發生率目前尚未得知。最高的口臭盛行率，通常發生在受試者剛起床狀態，因為此時的口臭最嚴重。從不同國家的研究發現，白天的口臭盛行率約有15%-30%(2-5)。

要對自己固有的口臭去做分級，在現實生活上是一件很困難的事(6)；諷刺的是，許多擔心口臭問題的人，往往沒有口臭發生；反而數百萬計罹患口臭的人，根本從未發現自己有口臭問題。約有25%尋求專業口臭諮詢的民眾，實際上是罹患口臭恐懼症(halitophobics)(7)。

口臭的發生可從年紀很小開始，約2-3歲的年紀(2，4，8)。同時隨著年紀增長，口臭發生率也有稍微升高的趨勢。有研究指出，女人往往在主觀上認為自己的口臭問題較為嚴重，然而實際上卻是男人有著極惡劣的口臭(8)。

致病原因

◆ 口腔

約有80-90%民眾的口臭問題源自口腔(9-11)。最主要的原因是來自口腔內的停滯唾液、食物殘渣、脫屑上皮細胞、血液和倒流鼻水所含的蛋白質和醣蛋白，經代謝成胺基酸後，被大量細菌分解所致(1，12)。揮發性硫化物(volatile sulfur compound)，主要為硫化氫和甲琉醇(methylmercaptan)，與口臭的產生有很大的關聯(13-15)。而這些揮發性硫化物起源於蛋胺酸(methionine)與胱胺酸(cystine)經細菌崩解而成(14，16-18)。其它也可能造成口臭的氣體還包括吲哚(indole)、糞臭素(skatole)和屍胺(cadaverine)等(19)。

口臭的原因與口腔內的細菌繁殖有密不可分的關係，通常位於牙齒之間或舌背後側(20)；而不完善的牙齒修復、牙齒膿瘍和清潔不佳的假牙也都會造成不良氣味產生。另外，嘴巴太乾會造成口臭更加嚴重，因為在這種情形下，氣體容易揮發，且唾液的清潔能力變差。

格蘭氏陰性且厭氧的蛋白水解細菌(proteolytic bacteria)與硫化物氣體的產生有關，因而導致口臭的形成。主要的菌種有Porphyromonas gingivalis、Fusobacterium nucleatum、Prevotella intermedia和spirochetes(16，17)。此外，格蘭氏陽性菌主要作用於口臭形成的早期階段，先把相關醣蛋白去醣基化，後續代謝再藉由格蘭氏陰性的蛋白水解細菌完成(21，22)。格蘭氏陽性菌種的Solobacterium moorei已被認為是造成口臭的元凶之一(23)。

口腔環境與增加硫化物的生成也有一定關聯，例如較低的碳水化合物狀態合併中性或偏鹼性的PH值，因而造就了厭氧環境(24)。口腔的病變像齒齦發炎或牙周炎也會導致口臭的產生。甚至有研究發現齒齦發炎與口臭指數有達到統計意義上的相關(25)，尤其是在急性發炎時；然而也有研究認為兩者間並無關聯(26)。其它與口臭有關的牙齒病變包含植體周圍疾病、深度齲齒、外露且壞死的牙髓、冠周病、傷口、不完整的牙齒修復和不乾淨的假牙(27)等。口臭問題與齒間的衛生不佳以及後續產生的牙周疾病有直接關聯(3，28)。牙線的使用並建立良好的口腔衛生可以減少口臭的發生率(29)。

◆ 鼻腔

造成口臭的第二個主要原因來自鼻腔通道(約有3-5%)(8，10)。典型鼻腔引起的口臭不同於其它原因引起的口臭，略帶有一點乾酪味(20)。鼻腔的臭味可能意味著鼻腔正處於感染狀態(例如：鼻竇炎)，或是產生了影響鼻腔氣流和黏液分泌的問題(例如：鼻息肉)。少數個案罹患顱面畸形(例如：唇顎裂)也會導致口臭的發生(30)。此外，因鼻腔通道所引起的口臭，其實常常找不出真正病因。

曾接受鼻整形或廣泛性使用鼻噴劑也有可能造成口臭的發生(31)。還不懂事的小孩子容易把異物塞進鼻孔裡，進而導致口臭(32)。小孩子有時會把化膿的鼻分泌物塗在全身，由於臭味籠罩全身，往往混淆了正確診斷。

◆ 扁桃腺

扁桃腺引起口臭的比率其實不高(約3%)(10)；因此為了口臭問題而施行扁桃腺切除術應該盡量避免(33)。有些病人會抱怨在舌頭或扁桃腺上有小石頭，導致在咳嗽時會有臭味產生。這些石頭其實是’扁桃腺結石’，形成於扁桃腺隱窩處。有關扁桃腺結石的文獻其實不多，比率約佔一般民眾的7%。扁桃腺結石隱藏許多厭氧細菌，包含Eubacterium， Fusobacterium， Porphyromonas， and Prevotella等，因而製造出具揮發性的硫化物氣體(34)。雖然扁桃腺結石聞起來雖有臭味，但不一定會導致口臭發生；然而它總是會讓患者誤認自己有很嚴重的口臭。有可能是這些石頭從隱窩取出來之前，產生瞬間臭味所致。扁桃腺結石可以藉由雷射治療隱窩來避免其發生(laser cryptolysis)(20，30)。但由於石頭本身與任何病理機轉無關，因此除非發生巨大的身體不適或情緒嚴重困擾，在一般情況下使用此術式治療口臭，其實極有爭議(35)。

◆ 其它

除了上述較為常見的病因外，仍有許多身體疾病會引起口臭發生，包括支氣管和肺部發炎、腎臟衰竭、肝臟衰竭、各種癌症和內分泌失調等；這些情況造成口臭的發生的機率較低，但通常會伴隨其它較明顯的症狀(36-38)。酮酸味道(ketone)常被用來當作懷疑糖尿病的徵兆，但在現代化社會且糖尿病控制理想的族群，酮酸味已經很少被發現了(39)。

口臭幾乎不會起源於食道、胃、或小腸。食道正常來說呈現塌陷和關閉狀態。偶爾打嗝可以把胃部氣體帶出，但氣體不斷逸出的可能性很低，因此對於一般健康的人，並不需要因為口臭問題去施行上消化道內視鏡檢查(20)。主訴胃灼熱感、胃酸逆流和打嗝症狀的病患，通常也會抱怨有口臭問題(40)，但是否有口臭產生，需要更多客觀證據去確認，而不能只憑病患主觀描述。

某些胃部疾病經過全身性抗生素治療後，似乎有改善口臭的情況，但這並不代表胃部和口臭產生有關，一般來說，使用全身性抗生素治療後，大多會有有短暫改善口臭的效果。口臭與口腔內細菌有關，而且對於相同抗生素有易感受性。幽門桿菌雖然可以製造揮發性硫化物氣體(41)，但口臭是否就和幽門桿菌感染有關，可能還得仰賴未來更多研究證實(42，43)。

有抽菸的民眾往往會隱蔽其有口臭的事實。即便戒菸後，菸味仍能繚繞四周超過一天。另一個潛在但罕見造成口臭的原因是位於口腔、咽喉、扁桃腺、舌底、聲門上方、鼻咽和鼻竇的惡性腫瘤，且大多是鱗狀上皮細胞癌，通常在這些位置的腫瘤即使已經長得很大，病患卻有可能無任何症狀，而延誤治療。因此，本身有口臭現象，同時具有罹患頭頸部腫瘤的危險因子的個人，應積極尋求醫師協助，施行頭頸部檢查，以排除腫瘤發生的可能性。

臭魚症(Trimethylaminuria；即三甲基胺尿症)的患者通常會抱怨一種類似魚腥臭的味道。這是一種因基因缺陷而導致體內無法代謝三甲胺((Trimethylamine)的罕見疾病。在患者的汗水、唾液和尿液裡可發現具有臭味的三甲胺成分。此外，藉由飲食控制，減少三甲胺前驅物的攝取，例如：肉鹼(carnitine)和膽鹼(choline)(44，45)。

口乾症患者儘管口腔乾燥，一般來說不太可能產生過多臭味(46)；雖然造成此結果的原因不明，推測與口腔中較低的PH值和其對口腔菌群的影響有關。有一研究發現在腎衰竭病人身上，唾液量和口臭的產生，呈現一種負相關的狀態(38)。

吃大蒜與口臭的產生也有關聯，尤其是在打飽嗝的時候。有些小規模的研究發現，吃完大蒜後產生的口臭，仍與口腔有關聯，其臭味非常頑強，即使很努力進行口腔清潔動作，臭味依舊可以持續好幾小時。目前推測與大蒜經過腸胃道消化吸收和身體循環後，最後由肺部排出的氣體(allyl methyl sulfide)有關(47)。而allyl methyl sulfide和一般口中含揮發性琉化物氣體不同的是，它有經過腸道黏膜和肝臟組織代謝。因此吃完大蒜後所產生的氣味，一開始是起源於口腔，後續緊接著由腸道產生，這就可以解釋為何努力進行口腔清潔動作後，嘴巴依然存有大蒜味的原因。

診斷原則

罹患有口臭的病患，往往很難客觀評估他們的疾病(6)。因此，通常會建議病患來門診時，能找一個十分了解自己的大人陪同，可能是家人或很親密的朋友。他可確認病患的口臭問題，同時比較病患在診間現場和平常食的口臭嚴重度，並且在門診諮詢結束後，提供一個改善口臭的回饋。口臭程度在一天內的不同時間會有許多變化(像是口水量的反函數變化)，也會在一個月的不同日子有很大的差異(例如：女孩子在月經週期來時，口臭會變更嚴重)(13，14)。所以病患來門診諮詢就醫時的口臭狀況，當然也就跟平常會有不同。

病患應至少在就醫前3小時，盡量避免各種口腔活動，例如：吃東西、喝東西、咀嚼東西、抽菸和刷牙等。此外，在就醫當天，病患也因盡量避免使用有香味的產品，例如：帶有香氣的口紅。同時，如果患者過去一個月有使用抗生素經驗，建議延後門診就醫諮詢時間，因為口臭原因大多與口腔細菌相關，而抗生素的使用會減少細菌量導致口臭短暫獲得改善，極可能造成口臭評估失準。

◆ 病史

完整的病史諮詢是口臭評估的第一步。主要問題內容可能包含有無保持口腔衛生習慣、有無使用牙套、是否用嘴巴呼吸、是否易打呼、有無鼻涕分泌過多現象(例如：花粉過敏)、有無鼻塞症狀或相關鼻部疾病病史和有無其它與口臭相關的潛在疾病等。此外，建議同時詢問病患和陪同的家屬或友人相關問題，以了解患者本身口臭原因、發作時間、發作頻率、有無減輕或加重因子和嚴重程度。

約有25%尋求口臭專業諮詢的病患，實際上只是患有口臭恐懼症而已；通常這種現象常發生於注重儀表的女生，且常常會因為擔心口臭問題而崩潰落淚。許多口臭恐懼症的患者，其實需要的是精神或心理方面的治療，但他們往往排斥此種治療方式，並堅持自己有器質性的口臭問題(20，48)。此外，這些患者會閱讀很多口臭相關的文章，很頻繁得刷牙或清潔舌頭，並經常使用牙線和漱口來保持口腔衛生，因此，在現實生活中，他們幾乎不可能有口臭的產生；反倒是容易把味覺感受異常和扁桃腺結石的產生，誤判為其口臭的證據。值得注意的是，口臭恐懼症患者，跟一般人一樣，有時也可能發生陣發性口臭。

◆ 理學檢查

許多公司正在研發電子鼻或其它可以分析揮發性硫化物或胺類產品，用來評估口臭(49)；但是到目前為止，還沒有任何工具可以用來取代我們的鼻子去偵測口臭。儘管目前有些儀器可以用來估計口臭裡的硫化物含量，測出數據與口臭程度也有一定關聯性，但要將這些儀器視作口臭的獨立測量工具，目前可靠性仍不足。有許多比色酶測試(colorimetric enzymatic tests)也是有著相同的限制。因此，對診斷口臭有興趣的臨床醫師，應該好好利用自己的鼻子去分辨不同形式的臭味：

1. 牙周形氣味：與齒齦發炎、牙周袋和牙齒間空隙有關。

2. 舌背後側氣味：可以簡單利用湯匙測試(Spoon test)來確認(用湯匙刮舌背後側，然後聞一下湯匙有無任何氣味。

3. 假牙氣味：可以直接聞假牙有無特殊氣味來判定；也可將假牙放置塑膠袋內幾分鐘後，再去聞塑膠袋內氣體的味道來做判定。

4. 鼻子氣味：可直接偵測由鼻子呼出來的氣體。

5. 吸菸者的氣味

經由不斷練習和體驗這些氣味後，即使是很多氣味混合的狀況，也可以很清楚的判斷和辨別氣味來源。請病患用嘴巴吐出氣體後，在相隔5-10公分的距離，去聞此氣味，分別做定量(0-5分：0分為完全無臭味，1分為幾乎聞不出臭味，2分為輕微臭味，3分為中等程度臭味，4分為強烈臭味，5分為無法忍受的惡臭)和定性的判斷(典型/非典型；牙周/舌頭)(18，50)。此外，可以請病患大聲的從1數到20後，重覆上面定量和定性評估。這是因為在病患大聲說話時，其口臭有時會更加明顯。

評估完嘴巴的臭味後，接著可以請病患緊閉嘴巴，利用鼻子呼氣，臭味評分標準同上。當臭味主要侷限於嘴巴而不是鼻子時，應該高度懷疑此臭味懷疑起源於口腔或咽喉。而當臭味從嘴巴或鼻子散發出來的程度一樣時，考慮病患有無罹患全身性疾病是必須的。

舌頭產生的臭味可藉由湯匙測試評估，一手拿著塑膠湯匙去撈舌背後側的黏液，另一手拿著紗布纏繞舌尖固定，請病患盡可能的伸出舌頭並配合暫停呼吸。經過幾秒鐘後，去聞湯匙上的味道，給予適當評分。同時，請陪同患者前來的朋友或家人確認此臭味是否與平常病患產生的口臭相同(如果是，清潔舌頭和漱口應該可以解決此問題)。在很多個案中，可發現湯匙上有黃色分泌物，雖然沒有直接證據，但那分泌物應該八九不離十是鼻涕倒流所致。在舌苔明顯的患者，舌背中央可能會產生臭味。過多黏稠的鼻涕倒流極為常見，而且患者通常無明確的鼻腔感染或其它特殊病因。雖然鼻涕倒流一開始抵達舌頭時，並不會散發味道，但後續會被舌頭上豐富的微生物腐化，而產生臭味。與牙周疾病相比，舌頭問題引起的口臭可能更加嚴重(20)。

源自口腔的口臭可以利用一天2次的沖洗和漱口來確認，其中一次在睡前，使用強效殺菌的漱口水。漱口比清洗還要來的重要。葡萄糖酸氯己定溶液漱口水蠻常被使用來處理口臭(Chlorhexidine gluconate 0.2%)，建議在睡前使用效果較佳。沖洗和漱口動作應持續一周為原則，不宜延長使用。如果有口腔潰瘍或任何口腔不適產生，應提醒病患立即停止漱口水的使用。約有5%的使用者會有口腔潰瘍產生，以亞洲人居多。

假牙如果聞起來有臭味，應考慮用超音波清洗器清潔。如果效果不佳，則毫無疑問地更換新的牙套。鼓勵使用假牙的患者，在夜間睡覺時，把假牙取出浸泡消毒整晚，除非有其它特殊狀況，一般不建議長時間留置假牙於口腔中。

如果一開始的檢查並未發現有口臭，千萬別急著馬上將患者歸類為口臭恐懼症族群，應重新找時間再做一次檢測，並且從患者友人或家屬方面，確認患者口臭的真實性。如果客觀上的證據仍無法證實口臭，可能得建議病患尋求身心科醫師或心理專家的諮詢，即便對口臭恐懼症的人來說，他們十分肯定自己有口臭問題，而非心理因素使然。

口中揮發性硫化物的濃度可利用手提式硫化物監測器評估。此監測器十分敏感，當患者使用漱口水後，重新測得的數據也馬上跟著下降。而且監測器的數據和口臭評分在統計學上也呈現有意義的相關(相關係數約為0.45-0.65，P<0.001)(18，50)。儘管此種儀器可幫助口臭的定量或半定量分析，可以用來告知患者口臭改善的成果，但依舊不能取代臨床醫師從患者的嘴巴、鼻子和舌頭去實際聞出臭味的動作。

治療方式

罹患口臭的病患如有可識別的病因，例如：牙周病、齒齦發炎、鼻水倒流和全身性疾病等，通常這些情況都是可以被治療的。緩解口臭的方式有以下幾點：

1. 正確的牙齒保健和口腔衛生，包含每天使用牙線清潔。

2. 溫和的清潔舌背後部(塑膠製舌頭清潔器)

3. 使用有效的漱口水做沖洗和漱口的清潔動作，尤其是在睡前進行，效過最好。

4. 多攝取高纖維食物

5. 如果嘴巴很乾、餐後或攝取大量高蛋白時，可以試著短時間咀嚼口香糖(一般不超過5分鐘)，來減輕口氣；建議無糖口香糖的使用。

6. 飲用足夠水分

7. 減少酒精和咖啡因的攝取

用抗生素來治療口臭疾患，雖可獲得短暫改善，但考量其他副作用因素，一般不建議使用。鼓勵病人用牙線清潔牙齒，並嘗試在每一次清潔後，聞聞牙線有無臭味產生，針對該位置進行加強。使用牙線時，應特別注意後排牙齒的後側表面有無乾淨，常會被忽略而沒清潔完全。齒間刷對於牙齒間的清潔也是十分有用，而且簡單操作，尤其在使用漱口水和牙膏前，先用齒間刷做清潔，可以增加其效用。

至於舌背後側部分，可用舌頭清潔器或牙刷溫和清潔。要達到有效清潔必須使舌頭清潔器進入舌背後側較深區域。通常臭味都潛伏在至少距舌間約10公分以上位置。最基本的做法，就是把黏液、脫落細胞和碎片全部掃除乾淨。盡量避免使用尖銳或金屬製的舌頭清潔器，以減少舌頭受傷機會產生。有一篇系統性研究發現了很微弱的證據，認為使用專門舌頭刮具會比用牙刷清潔舌頭更有效得減少口臭發生(51)；這也反映出有效且正確清潔舌頭其實並不容易。

對於已努力於機械性清潔口腔方式，但尚未達到減輕口臭效果的病人，臨床醫師應建議其積極使用漱口水，施行漱口和沖洗等清潔動作；然而，也得適時提醒病患漱口水的某些成分，可能會傷害到口腔內的軟組織，例如：酒精、十二烷基硫酸鈉(sodium dodecyl sulfate)和強力氧化劑等。含有酒精的漱口水已被證實與口腔癌形成有關(52)。效果最好且適合短期使用的漱口水為0.2% chlorhexidine gluconate。最佳使用漱口水的時間為睡前，可以讓殘留的漱口水維持較長的時間在口腔內，而產生較好的效果；此外，由於幾乎不流口水，因此引起口臭的口腔內微生物活性在夜間會達到極大化，若能在此時使用漱口水，通常可以明顯改善口臭程度。許多漱口水具有四價活性媒介，會被牙膏內的陰離子洗滌劑抑制其活性，所以建議一般民眾最好在刷牙後的一個小時或更長的時間，才開始使用漱口水，較能維持其效力。當然口臭的成因與舌背後側的環境也有關聯，除了嘴巴沖洗外，深入至咽喉的漱口動作，也是十分重要。

參考資料