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前言

                  大多數人終其一生總會碰到幾次打嗝的症狀，通常發作時間短暫、可自行恢復且治療反應良好；雖然有時會影響到生活品質，但值得慶幸的是，難以根治或者會造成嚴重後遺症的打嗝較為少見。造成打嗝的原因很多，不外乎是器質性(organic)、藥物引起和心因性(psychological)等方面影響，而最常見情況還是以腸胃道疾病為主。有鑑於臨床上部份打嗝病患，身體往往潛藏著重大疾病的風險而不自覺，因此希望藉由本文的介紹，能讓一般民眾或醫護人員，對打嗝有更深入的認知或了解。

定義

            打嗝(hiccup/hiccough)的原理，是由於橫膈膜(Diagphram)和肋間肌
(intercostal muscle)非自主性、間斷性和痙攣性收縮，導致後續急劇吸氣和聲門忽然關閉的動作，
所產生的聲音“hic”，發作頻率可達到1分鐘約4-60次左右。Singultus是打嗝的醫學專有名詞，
從拉丁文Singult衍伸而來，呈現出一種喘息(gasp)或啜泣(sob)的情況。
            依時間的持續性，臨床上可區分為3種類別(1)：
1. 陣發性或急性打嗝(hiccup bout or acute hiccup) ：發生時間不超過48小時。 
2. 持續性打嗝(persistent hiccups) ：發生時間超過48小時，最久可長達1個月。
3. 頑固性打嗝(intractable hiccups) ：發生時間超過1個月。
            一般來說，陣發性打嗝最為常見，比較沒有健康上的威脅，即便無任何治療措施，
也有機會回復正常；如果是持續性或頑固性的打嗝，可能暗示著身體出現較嚴重的變化，
應盡速就醫，安排進一步檢查和鑑別診斷(2)。

流行病學

                   由於目前對持續性或頑固性打嗝的研究，大多是較小規模或個案報告，因此發生率和盛行率並無法準確獲得；此外，有關種族、地理位置和社經地位的差異性對於打嗝的影響，也尚未有明確結論。有一個系列病例報告發現在220個罹患頑固性打嗝病人中，將近8成是男生，很多個案都有共病情形：血管疾病(20%)、術後狀態(18%)、中樞神經系統疾病(17%)、和十二指腸潰瘍(5%)(3)。另外也有其他研究指出胃食道逆流是打嗝病患最常見的共病症(4)。而打嗝對身體產生的不良影響有營養不良、體重減輕、倦怠無力、脫水、失眠、情緒失調和降低生活品質(5)。

病理生理學

                 有關誘發打嗝的明確機轉以及打嗝在生理上所扮演的角色，目前還不清楚；在子宮內，嬰兒打嗝可能是一種吸氣肌肉群的程式化運動(6)。根據試驗統計，約有80%的病患有單側(左邊)橫膈膜收縮的情況發生(7)。1833年，Dr. Short 發現橫膈和打嗝的關聯性(8)。1943年，Dr. Bailey提出打嗝反射弧概念。組成打嗝反射弧的神經傳導路徑有(9)：

1. 傳入支：橫膈神經、迷走神經和交感神經鍊(T6-12)。

2. 中央弧：包含脊隨上部(C3-5)，延髓靠近呼吸中心處，腦幹的網狀結構、下視丘。

                                                                  Dopamine和GABA等神經傳導物質在過程中也參與作用。

3. 傳出支：橫膈神經併附屬神經連結到聲門和吸氣肋間肌(8)。

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病因

       陣發性打嗝的原因通常與飲食過量、攝取碳酸飲料、抽菸或咀嚼口香糖(吞氣症- aerophagia)和施行內視鏡檢查時，過多氣體進入腸胃道，造成胃部鼓脹有關。此外，情緒壓力，環境或腸胃道溫度的改變和過多酒精飲用也會產生一定影響。然而，頑固性打嗝卻往往反映出嚴重且潛藏的身體疾病，例如顱內感染(腦炎或腦膜炎)和顱內病兆(顱內腫瘤或水腦症)等。

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評估和診斷

       陣發性打嗝可先從病史詢問和理學檢查做初步判斷，通常不太需要做進一步的檢查；然而，持續性或頑固性打嗝可能需要全面性評估，確認病因，同時給予適當治療；很遺憾的是，並不是每個打嗝病人都能夠找到確切的誘發病因(11)。造成癌症末期病患發生頑固性打嗝的原因通常是多重因素(multifactorial)，往往需要花很長的時間檢查，但對於治療的結果，卻無太大影響；因此，針對此類型病患應以症狀緩解為優先考量(12)。

★病史詢問：首先，應評估患者打嗝的嚴重度和發作時間；有無其他相關內科疾病或手術史；有無酒精或禁藥濫用。當睡覺時發生持續性打嗝，宜優先排除器質性原因。

★理學檢查：檢查耳朵鼓膜有無因異物或感染而造成影響；詳細頭頸部評估，排除有無甲狀腺或淋巴腺腫大；神經系統(尤其是腦神經)、胸部和腹部的檢查也都應確實評估。

★實驗室檢查：主要針對持續性和頑固性打嗝的病患；檢驗項目包含全套血球計數、電解質(鈉、鉀、鈣)、肝、腎功能和胰臟酵素等。

★心電圖：針對心血管疾病風險較高族群，以排除有無心肌缺氧或梗塞。

★胸部X光或電腦斷層：針對呼吸困難病患，以排除有無因肺部或縱膈腔疾病，而造成迷走或橫膈神經的影響。

★上消化道內視鏡：針對吞嚥困難或有其它食道症狀(胃酸逆流、異物感等)的病患，以排除有無食道發炎、狹窄或腫瘤發生。

★其它較少操作特殊檢查(13-15)：

1. 腦部核磁共振檢查：有明顯神經症狀或持續頭痛惡化。

2. 腰椎穿刺檢查：懷疑有中樞神經感染(腦膜炎)或腫瘤。

3. 支氣管鏡檢查：有明顯肺部症狀或其它影像發現病兆需進一步確認時。

4. 食道壓力測量：當病患有食道症狀，而內視鏡檢查卻無法提供合理解釋時。

5. 肺功能測試：當病患有呼吸急促或喘鳴。

處理原則

                  根據2013年一篇有關打嗝的系統性回顧文獻指出，針對持續性或頑固性打嗝的病患，目前並沒有足夠的證據可以佐證藥物或非藥物治療的效用(16)。儘管如此，如果已確認誘發打嗝的病因，還是可以針對相關疾病給予治療，例如:胃食道逆流患者，可考慮給予H2-blocker或 PPI。對於無法確認誘發病因患者，應先嘗試將經驗法則合併物理治療當成第一線處理方式；這些物理治療操作簡單而且併發症很低；藥物治療通常建議在物理治療失敗後開始給予。

★物理治療方式

*  干擾正常呼吸功能（暫停呼吸或深呼吸之後憋氣用力-Valsava maneuver）

*  咽喉或懸壅垂刺激（喝冰水、用水漱口和吞下一湯匙等量的糖）

*  增加迷走神經刺激（用手指壓眼球）

*  減少橫膈膜的干擾（身體前傾或膝蓋壓胸姿勢）

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★藥物治療選擇

* Chlorpromazine：唯一美國ＦＤＡ通過用來治療打嗝的用藥，但療效的證實，只有出現在一些較規模的病例系列報告(15)。高劑量chlopromazine通常被使用在治療精神疾病患者；而低劑量用法，一般人尚能耐受，劑量可從25mg 每天3次使用7-10天，然後慢慢增加到50mg一天4次直到症狀緩解。經由靜脈注射方式效果更好，但應注意低血壓的副作用，可加入500-1000ml的生理食鹽水緩慢滴注，同時讓病患平躺休息。其它可能出現的短期副作用有昏昏欲睡和肌肉不自主收縮等；而較長期的副作用主要有增加遲發性運動異常(Tardive dyskinesia)的風險。老年癡呆患者不建議使用!

*  Metoclopromide：多巴胺拮抗劑，可促進腸胃蠕動。療效的證實，一樣僅侷限於病例系列報告(17)(18)。使用劑量通常為10mg每天3-4次，一般約治療7-10天。如果劑量過高或者延長使用時間，一樣會有增加遲發性運動異常的風險(19)。

*  Baclofen：肌肉鬆弛劑；有一個前瞻性世代研究(20)，針對37名打嗝時間持續超過7天病患，使用Baclofen當第一線治療，其中17名病患本身無胃食道相關疾病，而另外20名病患雖有胃食道相關疾病，但已接受治療，結果顯示有18名病患達到長期症狀緩解，10名病患部分緩解。最常見的副作用為頭暈和嗜睡。

*  其他藥物(15)(21-31)

1. 抗癲癇藥物：phenytoin, valproic acid, gabapentin, pregabalin, carbamazepine

2. 抗憂鬱藥物：amitriptyline

3. 中樞神經興奮劑：methylphenidate

4. 抗心律不整藥物：quinidine

5. “Nefopam” ：中樞活化非鴉片類止痛藥

6. “Olanzapine ± baclofen”

7. “Marijuana”

8. “Amantadine”

9. 口服Lidocaine(2%)

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 ★另類及替代醫學療法： 針灸(32-35)和催眠(36-37)

★手術治療

*  橫膈神經阻斷術(8)

* 植入性呼吸調節器(38)：經電流刺激橫膈神經，達到控制橫膈膜動作目的。

*  植入迷走神經激發器(39)

*  陽壓呼吸器(40)

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參考指引

  1. Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (singultus): review and approach to management. Ann Emerg Med 1991; 20:565.
  2. Hiccups review JIACM 2014; 15(3-4): 216-19
  3. Souadjian JV, Cain JC. Intractable hiccup. Etiologic factors in 220 cases. Postgrad Med 1968; 43:72.
  4. Cabane J, Desmet V, Derenne JP, et al. [Chronic hiccups]. Rev Med Interne 1992; 13:454.
  5. Smith HS, Busracamwongs A. Management of hiccups in the palliative care population. Am J Hosp Palliat Care 2003; 20:149.
  6. Kahrilas PJ, Shi G. Why do we hiccup? Gut 1997; 41:712.
  7. SAMUELS L. Hiccup; a ten year review of anatomy, etiology, and treatment. Can Med Assoc J 1952; 67:315.
  8. lewis JH. Hiccup, its causes and cure. J Clin Gastroenterol 1985;7(6):539-52.
  9. Friedman NL. Hiccups: a treatment  review. Pharmacotherapy 1996; 16: 986–995
  10. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1037–1050
  11. Rousseau P. Hiccups. South Med J 1995; 88:175.
  12. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med 2012; 15:1142.
  13. Hiccups associated with reflux esophagitis. Gastroenterology 1984; 87:204.
  14. Intractable hiccups: the role of cerebral MR in cases without systemic cause. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:2093.
  15. Diagnosis and management of hiccups in the patient with advanced cancer. J Support Oncol 2009; 7:122.
  16. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1:CD008768.
  17. Metoclopramide in hiccup. Curr Med Res Opin 1975; 3:371.
  18. Stop those hiccups! Anesth Analg 2007; 104:224.
  19. www.fda.gov/medwAtch/safety/2009/safety09.htm#Metoclopramide (Accessed on October 17, 2011).
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  21. Hiccups: a treatment review. Pharmacotherapy 1996; 16:986.
  22. Remedies for prolonged hiccups. Am Fam Physician 2001; 63:1684, 1686.
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  25. Nefopam for severe hiccups. N Engl J Med 2000; 343:1973.
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  38. Use of breathing pacemakers to suppress intractable hiccups of up to thirteen years duration. ASAIO J 1999; 45:524.
  39. Vagus nerve stimulation for chronic intractable hiccups. Case report. J Neurosurg 2005; 102:935.
  40. Treatment of idiopathic persistent hiccups with positive pressure ventilation -a case report-. Korean J Pain 2012; 25:105.

 

 

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