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前言

                   在美國，面對局部脂肪囤積，使用手術抽脂(surgical liposuction)來雕塑身材是一個極為普遍的治療方式，約有30幾年的歷史；然而，抽脂手術費用昂貴，而且執行抽脂手術過程有可能發生嚴重併發症，甚至死亡，例如:麻醉的併發症、急性栓塞、壞死性筋膜炎和低血容性休克等，還是讓許多人因此望之卻步。超音波抽脂(Ultrasound - assisted liposuction)雖可減少上術風險產生，但尚未能完全避免。雷射抽脂(Laser - assisted liposuction)比起傳統抽脂僅有少許益處，卻增加深層組織燒燙燒或感染的機會。有鑑於此，這幾年來，有越來越多美國民眾開始傾向選擇非侵入性的術式來協助塑身。

 

非侵入性治療

                  替代手術抽脂的非侵入性治療方式有冷凍溶脂(cryolipolysis)、射頻消融(radiofrequency ablation)、雷射治療、注射溶脂和低強度非熱聚焦超音波治療等(1)。

 

注射溶脂

Maggiori是第一位發表使用注射溶脂(PC)治療黃斑瘤(xanthelasma)的醫師，主要是藉著在病兆內施打藥劑後，造成脂肪細胞破壞，而達到去除局部脂肪的效果。消脂針的藥劑常使用的成分為phosphatidylcholine(PC)和deoxycholate(DC)，從原本經靜脈投藥治療高血脂疾病進化而來(2)。由於膽鹽可增加PC的水溶性，因此，近幾年來使用PC和膽鹽的配方(PBF: phosphatidylcholine bile salt formulations)治療局部脂肪囤積，比起單用PC，接受程度有逐漸上升的趨勢。目前，複合式的PC製劑常被視為能替代傳統抽脂的微創治療方式；此外，也能當作傳統抽脂手術後，造成表面凹凸不平的補救措施。

 

Phosphatidylcholine

       磷脂醯膽鹼(phosphatidylcholine)是一種甘油磷脂(glycerophospholipid)，萃取大豆卵磷脂(soy bean lecithin)，本身含有3個碳原子(前面兩個碳原子與脂肪酸接合，第三個碳與磷酸膽鹼(phosphorylcholine)接合)(3)。

         PC是體內最重要的膜脂(membrane lipid)，也參與了前列腺素(prostaglandins)、白三烯(leukotrienes)、血栓素(thromboxanes)的合成。此外，它也是膽鹼的主要傳送形式，可增加膽固醇的溶解，減少斑塊聚集，同時協助肝臟運出極低密度脂蛋白(VLDL)(4-6)。

         PC對於皮下脂肪的作用機轉，目前尚未有定論：1. 能當做乳化或介面活性劑，讓脂肪和水溶解在一起(7)；2. 活化脂肪分解酶(Lipase)並增加其釋放，促成三酸甘油脂水解成脂肪酸和甘油(8)；3. 刺激β受器或抑制α受器，以增加脂肪溶解，並加速脂肪從腸胃道和泌尿系統排除(9)。

 

Sodium deoxycholate

脫氧膽酸鈉(Sodium deoxycholate)是一種膽鹽，常被用來當做實驗室洗滌劑，
也可形成含有磷脂醯膽鹼(PC)和脫氧膽酸鈉(DC)的混合微膠粒，
而達到溶解磷脂醯膽鹼的效用(10)。
DC能夠造成脂肪細胞的破壞，因此在溶解脂肪的過程中，扮演著極為重要的角色(11、13)。
將PC和DC複合配方打入人體脂肪時，會讓脂肪細胞急速空洞化，
引發皮下脂肪隔間和小葉產生急性和慢性發炎反應，發炎細胞可直接或間接破壞脂肪細胞膜，
並藉由細胞激素或溶解酵素，來達成脂肪細胞壞死的目的，同時也能促進新的膠原蛋白再生，
讓皮膚更加緊實(12、14)。
此外，合併脂肪溶解刺激物，例如melilotus、aminophylline、yohibine和isoproterenol，
似乎能夠造成更強的脂肪溶解效應。值得注意的是Lidocaine和其它局部麻醉劑，
會抑制脂肪溶解，因此建議施打消脂針時，應盡量避免併用Lidocaine和其衍生物(15)。

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消脂針適應症
  1. 較小區塊，範圍明確，容量約100-500 ml左右的皮下脂肪，被視為理想的治療標的，尤其是柔軟呈海綿狀的脂肪(16)。
  2. 脂肪瘤(17)
  3. 抽脂術後凹凸不平的修補
  4. 脂肪移植術後修正
  5. 針對如剖腹產後的凹陷結痂，可合併消脂針和膠原蛋白酶(collagenase)使用治療。
  6. 因外傷後脂肪壞死，造成皮膚表面不規則情形。

 

消脂針禁忌症

  • 完全禁忌症(18-19)
  1. 年紀小於18歲
  2. 懷孕
  3. 餵食母乳者
  4. 目前接受抗凝血藥物治療者(Coumadin和Heparin)
  5. 嚴重疾病或急性感染者
  6. 對於豆類或相關成分過敏者
  7. 使用於乳房縮小
  8. 糖尿病患合併血糖控制不良或發生循環障礙
  9. 嚴重全身性肥胖
  10. 先前使用消脂針後，曾發生副作用
  11. 嚴重打針恐懼者(Needle phobia)
  12. 免疫功能不全者(器官移植或接受化療)
  • 相對禁忌症(18)
  1. 對於治療效果有不切實際期待者
  2. 微血管病變或肢體末梢循環障礙者
  3. 自體免疫疾病，例如：硬皮症、休葛蘭氏症(Sjogren's syndrome)、紅斑性狼瘡等。
  4. 第二型糖尿病患者
  5. 不穩定高血壓或心臟疾病患者
  6. 愛滋病患者
  7. 正在服用Aspirin或NSAID止痛藥
  8. 正在使用高劑量類固醇治療者
  9. 肝、腎功能衰竭病患
  10. 治療區塊或附近有開放式傷口
  11. 治療區塊或附近有急性濕疹/乾癬發作
  12. 無法配合或遵循術後適當飲食控制和規律運動者

 

副作用

  • 局部性
  1. 灼熱感、紅腫、短暫蕁麻疹、瘀青和血腫(20)
  2. 感染性肉芽腫反應(一般可於1個月內自行恢復)
  3. 皮膚潰瘍(注射位置太表淺或造成血管壓迫)
  4. 肌肉疼痛(肌肉注射)
  5. 脂膜炎(panniculitis)合併嗜中性白血球聚集和脂肪壞死反應21)
  6. 毛細血管或靜脈擴張
  7. 皮膚表面不規則(非持續性)(22)
  • 全身性

                  少見，包含噁心、腹瀉、腹痛、月經週期不規則和暈厥(高劑量1200mg或更多)(23)

 

注射位置

       腹部和背部為極佳治療位置。下顎頦部(submental)、下頜的輪廓線(submandibular jawel line)、上臂、大腿(saddle bag and banana roll)，臀部和膝蓋等位置也都有文獻報告；至於髕骨、前臂、乳房、下頜輪廓以上的臉部位置、下眼瞼脂肪墊，上腹部和中央頸部位置應盡可能避開，以減少皮膚鬆弛、潰瘍和血腫的產生。


臨床效果
 

根據2012年來自美容外科雜誌所刊登的論文，
研究將PCDC注入皮下脂肪組織後所產生的代謝性和結構性影響(24)：

★研究目標
1. Primary outcome：比較治療區域和對側無治療區域，皮下脂肪組織厚度差。
2. Secondary outcome：觀察受試者的血脂肪、發炎指數(IL-6;TNF-α)和脂肪組織的mRNA表現。
★條件和分組
    從2008年7月至11月共收集7位女性受試者(原有13位，排除2位條件不合，4位中斷治療)，
由美國密蘇里州聖路易斯市的私人美容外科中心門診部和華盛頓醫學院研究小組所提供。
參加者條件包含BMI<30 kg/m2，且下腹部必須有一定量的脂肪可提供注射溶脂，
並排除懷孕或餵食母乳、糖尿病、使用影響糖分和脂肪代謝的藥物或食物、抽菸、
對PCDC成分曾有過敏反應、治療位置(下腹部)有傷口或感染情形。
所有人事前都會經過完整評估，包含病史詢問、理學檢查和抽血檢驗等。         
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          本實驗配置PCDC溶液成分為1毫升含有PC 50mg、DC 42mg和Benzyl alcohol 8mg。
每個受試者接受約2-4次的PCDC局部注射治療，每次治療間隔為8周。
單次治療最大劑量為PC2500mg。施打前，會在治療位置上以多個1.5平方公分大小的方格做標記，
然後在每個方格中心打入0.5毫升的 PCDC溶液。
         此外，利用社會安全碼末位數字將參加者予以分組，偶數組的人施打位置為下腹部右側，
奇數組的人施打位置為下腹部左側，兩組的對側未施打位置當成控制組。
在治療期間，所有人都被要求維持規律運動和飲食管控。

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★評估方法

1.   雙能量X光吸收儀：評估身體組成(脂肪和非脂肪)

2. 核磁共振：評估腹部皮下脂肪(約L3-4上下位置)

3. 脂肪切片：

(1)治療前1周在治療位置對側切片；

(2)第一次治療後1周在治療       位置切片；

(3)全部療程結束後8周在兩側位置均予切片。

4. 抽血檢查：空腹狀態下，在治療前、第一次治療後1周和全部療程結束後8周檢測血脂肪、胰島素、

葡萄糖、瘦素(leptin)、脂聯素(adiponectin)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和介白素-6(interleukin-6)

★結果

1. 病患特徵：

治療前後，所有受試者體重和抽血檢驗報告並無差異。雖然Hct在第一次治療完，有明顯下降(P<0.021)，但後來追蹤，又恢復正常，懷疑可能跟重複抽血有關。

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2. 全身脂肪比率、重量及脂肪分布：

全身脂肪比率和重量在治療前後並無明顯差別；  但前側(32.8 ± 4.0 vs 28.7± 3.4 cm, P = .004)和外側(24.0 ± 4.1 vs 21.7 ± 4.0cm, P < .001)的皮下脂肪厚度比治療前 有所改善。此外，雖然腰圍在治療前後並沒有明顯改變，但利用測量皮層厚度(skinfold thickness)卻有0.91mm的變化(P=0.032)。

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3. 脂肪組織學：

脂肪細胞的直徑，體積和其脂質內容物，經過治療後並無明顯改變。但第1次治療後1周的切片檢查，可發現到較多且分散的巨噬細胞，圍繞在死亡的脂肪細胞周圍，形成類似王冠的構造(crown-like structures)(P=0.083)；但全部療程結束後8周，上述的組織學變化，在治療區域和非治療區域，卻無特別差異。

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 4. 脂肪細胞基因表現： 

→ 單核細胞趨化蛋白(monocyte chemotactic protein-1)在第1次治療後1周(P=0.04)和全部療程結束後8周的呈現都比未治療來的明顯。而脂肪血管內皮生長因子                                                 (VEGF)在 第1次治療後1週，濃度明顯較低(P=0.004)。另外，巨嗜細胞的整合素αM(Integrin αM)濃度在此次實驗中，無明顯變化。

→ 脂肪細胞代謝和賀爾蒙的基因表現：

瘦素表現(leptin)在第一次治療後1周可達到80%下降(P=0.02)，在全部療程結束後8周仍然可保持較低狀態(P=0.1)，而且治療區域比起非治療區域表現更      低。此外，還有好幾個基因變 化與脂肪細胞調控脂肪回收和代謝的基因有關，例如:HSL、adipose TG lipase和CD36等。

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→ 纖維化：
COL4A1 和COL6A1的基因表現並無改變，
而COL6A3的基因表現在第1次治療後1週較明顯(P=0.08)，
但全部療程結束後8周又回復到跟原來差不多狀態。

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→ 細胞凋亡：
凋亡蛋白酶(caspase-8)在第1次治療後1周有較好的表現(P=0.02)；
此外，比起非治療區域，在全部療程結束後8周的表現也有稍微提升(P=0.05)。
而Caspase 3、CD95/fas 和 GPR78在此次試驗中並無明顯變化。

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5. 病患滿意度：所有受試者都很滿意注射溶脂的治療方式。

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6. 副作用：
無任何嚴重副作用被受試者抱怨。典型且在文獻上曾被提及治療部位發生的副作用包含
紅、腫、疼痛、壓痛、刺痛或燒灼感、瘀青和局部結節或隆起物形成等。
其它較少產生的副作用有搔癢、短暫臉部潮紅、噁心、腹瀉、色素沉著、皮膚表面不規則等。
大部分輕微症狀都可在1星期內自行恢復。
★結論
        注射溶脂(消脂針)可以藉由短暫調控脂肪細胞的基因、代謝和賀爾蒙表現，
促使脂肪細胞失能、壞死和增加巨噬細胞浸潤，有效減少脂肪體積和厚度，
而且在健康的女性成年人身上，並沒有任何嚴重的副作用產生。
注射溶脂是1種非侵入性治療，可避開麻醉和手術的相關風險；
此外，它既沒有改變體內原有血糖或血脂的新陳代謝，也不會造成全身性發炎情況。
然而，值得注意的是，病患心中所期待的術後效果，一般需要花上幾個月時間等待，才會比較顯著。

 

台灣消脂針的使用概況

              目前，藉由消脂針治療局部肥胖，在台灣還是屬於仿單適應症外使用(off-label use)，其原則根據行政院衛生署醫事處於民國91年公告「仿單核准適應症外的使用」包括，1. 需基於治療疾病的需要、2. 需符合醫學原理及臨床藥理、3. 應據實告知病人、4.不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻、5.用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效及藥品交互作用或不良反應等問題。

 

參考資料

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  2. The science of mesotherapy: chemical anarchy. Aesthet Surg J 26: 95-98.
  3. Phosphatidylcholine treatment to induce lipolysis. J Cosmet Dermatol 4: 308-313.
  4. Effects of consumption of choline and lecithin on neurological and cardiovascular systems. Fed Proc 41: 3015-3021.
  5. Sinvastatin and Lipostabil induce beneficial changes in high density lipoproteins phospholipid composition. Atherosclerosis 144: 33.
  6. Polyenylphosphatidylcholine decreases alcoholic hyperlipemia without affecting the alcohol induced rise of HDL-cholesterol. Life Sci 61: 1907-1914.
  7. Differential solubilization of lipids along with membrane proteins by different classes of detergents. Chem Phys Lipids 77: 65-78.
  8. Detergent effects on enzyme activity and solubilization of lipid bilayer membranes. Biochim Biophys Acta 733: 210-215. 12.
  9. Mixed micelles and other structures in the solubilization of bilayer lipid membranes by surfactants. Biochim Biophys Acta 1508: 146-163.
  10. Structural and kinetic studies on the solubilization of lecithin by sodium deoxycholate. Biochemistry 18: 3517-3525.
  11. Fat tissue after lipolysis of lipomas: a histopathological and immunohistochemical study. J Cutan Pathol 34: 552-557.
  12. Histological changes associated with mesotherapy for fat dissolution. J Cosmet Laser Ther 7: 17-19. 

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  15. An evaluation of mesotherapy solutions for inducing lipolysis and treating cellulite. J Plast Reconstr Aesthet Surg October 20. doi:10.1016/j.bjps.2007.03.039.
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  20. Abdominal haematoma a mesotherapy complication. Acta DermVenereol 85: 446.
  21. Mesotherapy-induced panniculitis treated with dapsone: case report and review of reported adverse effects of mesotherapy. J Cutan Med Surg 10: 92-95.
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  23. Some would halt lipolysis treatment. Pending safety data. Skin Allergy News 35: 26.
  24. Metabolic and Structural Effects of Phosphatidylcholine and Deoxycholate Injections on Subcutaneous Fat: A Randomized,Controlled Trial. Aesthetic Surgery Journal 33(3) 400–408
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